«Не хочешь носить маску, будь готов, что тебя будет интубировать акушер-гинеколог»

Эпидемиолог — об особенностях пандемии COVID-19, вакцинации, иммунитете и ситуации в школах

В апреле этого года мы встречались с главным внештатным эпидемиологом минздрава Челябинской области Александром Выгоняйловым. Разговаривали о новом вирусе, ношении масок и мерах профилактики. И думали, что к осени все это закончится и регион вернется к обычной жизни. Все мы ошиблись, так как болезнь не отступает и становится более коварной. Каковы причины подъема заболеваемости, какие выводы сделали специалисты из сценария весны-лета и как нам всем теперь жить в условиях, когда отделения больниц заполнены, а скорая едет по несколько часов? Александр Выгоняйлов подробно ответил на все эти вопросы.

Наиль Фаттахов / Znak.com

— Александр Витальевич, что у нас сейчас происходит — вторая волна коронавируса или продолжение первой?

— Как эпидемиолог я могу сказать, что волны бывают только на море. 11 марта 2020 года ВОЗ объявила пандемию, вызванную короновирусом нового типа, и сейчас идет очередной подъем. При этом подъем ожидаемый, так как в сентябре на течение пандемии в нашем регионе оказали дополнительное влияние три фактора: сезонный подъем острых респираторных вирусных инфекций, возвращение из отпусков и начало нового учебного года, ну и изменение погодных условий. Ожидание летнего плато уровня заболеваний и последующего незначительного спада вроде бы давало надежды, что все это прекратится. Но никаких оснований для этого, по большому счету, не было. Также сказалась усталость от пока не совсем привычных профилактических мер. Восприимчивость к болезни всеобщая, а переболевших ею и имеющих иммунитет крайне недостаточно, чтобы это привело к снижению заболеваемости

— В таком случае: когда и при каких условиях это прекратится и мы начнем жить, как жили прежде?

— Есть несколько вариантов, чтобы остановить распространение инфекции. Самый пессимистичный, когда большая часть населения переболеет и сформируется коллективный иммунитет. Но инфекция коварная, протекает тяжело.

Формально, если смотреть статистику, в начале пандемии мы видели около 40% бессимптомных носителей, сейчас — 25%. Но это, скорее, дефекты выявления, из-за которых мы просто не выявляем потенциальных бессимптомных носителей инфекции, прежде всего, в семейных очагах инфекции.

Где-то не успевают отработать с контактными, а где-то, к сожалению, этим в должной мере и не занимаются. Еще летом, когда население Челябинска было меньше вовлечено в эпидемический процесс, мы обращали на это внимание руководителей городских медицинских организаций. Сейчас, к сожалению, около 60% заболевших — это областной центр, а здесь проживает только третья часть населения области.

Второй момент — почему подъем происходит именно сейчас. Во-первых, это осенняя погода, которая более благоприятна для распространения вируса нежели жара. Контактный путь передачи активизируется именно при такой погоде: меньше температура, меньше солнечного ультрафиолета, соответственно, вирус дольше сохраняется на поверхности: два-четыре дня против одного-двух дней летом.

Наиль Фаттахов / Znak.com

Следующий момент — вирус вызывает ОРЗ. А мы сейчас находится на подъеме ОРВИ. Возникает наложение и дополнительная нагрузка, хотя эпидпорог по ОРВИ не пройден. Поэтому, если говорить о том, что будет, возможно и ухудшение ситуации. Конечно, здесь возникает вопрос дифференциального диагноза, так как клиника вся похожа.

Есть и еще одна причина. Население летом было разобщено, многие уезжали. Сейчас все вернулись. Это дало толчок к росту заболеваемости. 

Несмотря на то что, по мнению некоторых авторов, дети не являются значимой проблемой, я бы с ними не согласился: если в целом 20-30% населения имеют антитела к новой инфекции, то в ряде исследований показано, что среди детей младшего школьного возраста — 71%. То есть дети перенесли и переносят заболевание бессимптомно, но при этом являются источником распространения болезни. Мы видим это на примере школ: причина закрытия школ — болезни не детей, а учителей.

И четвертый, крайне немаловажный аспект — мы неудовлетворительно расшифровываем случаи ОРВИ и, в первую очередь, исключаем среди них COVID-19, соответственно, не проводим полноценные мероприятия среди контактных. С одной стороны, это ограничено мощностью лабораторий, хотя незначительные ресурсы есть, я остановлюсь на этом ниже, а с другой — не всегда тестируем определенные группы риска: лиц старше 65 лет, медицинских и социальных работников и так далее.

— Это один из основных вопросов на сегодня: те же учителя спрашивают, почему не тестируют их, не тестируют детей, которые могут быть источником заражения. Ну и что вообще делать со школами?

— Давайте сначала насчет тестирования. Почему-то население считает тест панацеей, вызывая ажиотаж по этому поводу. Но тест методом ПЦР — это результат, который показывает ситуацию у конкретного человека здесь и сейчас. И если мы его проведем — это не значит, что человек, во-первых, не болеет, а мы не получили погрешность, во-вторых — не заболеет завтра, когда так же точно придет в учебное заведение, к примеру.

Точность тестов даже при идеальных условиях не превышает 70%. Кроме того, важен правильный забор, правильная доставка. Последний пункт, который еще снижает число положительных результатов — чехарда с подтверждением предварительно положительных тестов.

Есть опубликованные 19 сентября 2020 года рекомендации главы Роспотребнадзора РФ Анны Поповой о том, что это не нужно. К примеру, есть у нас лаборатория СПИД-центра. Там теряется и путается огромное количество поступающих анализов, задерживается проведение противоэпидемических мероприятий. Проще не отправлять туда результаты на подтверждение, а просто закрепить за ней территорию для первичного тестирования. Вот наш внутренний резерв. 

Но еще раз скажу, что тест — это не лекарство и не панацея. Именно поэтому, по большому счету, нет особого смысла тестировать детей и учителей в рутинном порядке. Тестирование должно осуществляться на ранних сроках заболевания по клинико-эпидемиологическим показаниям.
Наиль Фаттахов / Znak.com

— А если тестировать на антитела, чтобы выявить хотя бы процент тех, кому уже можно не бояться?

— Это еще одно коварство этого вируса и причина, почему сейчас вновь идет подъем. Многие ошибочно полагают: обнаружили антитела, и все, я защищен. К сожалению, это не так. Получить достоверный защитный титр можно двумя способами. Первый — вакцинация, но она пока нам в полной мере не доступна, мы ее ждем, вакцины готовы, и одна уже прошла клинические испытания, к испытаниям двух других приступили.

В сентябре в Челябинской области начали вакцинацию 42 человек, которые завершат ее через 21 день, получив вторую дозу. Причем я привьюсь с удовольствием, когда появится такая возможность. 

Почему Россия стала первой страной в мире и мы начали прививать медицинских работников в рамках клинических испытаний? Платформа для разработки вакцины была: в 2013–2014 годах готовили вакцину для лечения ближневосточного респираторного синдрома, который также вызывается коронавирусом, но другого типа. Тогда это было гораздо более тяжелое заболевание, с летальностью 50%, но оно остановилось на 800 случаях и нас не коснулось вообще, ограничившись, как мы видим по названию, Ближним Востоком. Поэтому наработка была, на этой платформе в 2018 году создана вакцина против геморрагической лихорадки Эбола. А сейчас платформа пригодилась. Вакцина проходит третий этап клинических испытаний, которые необходимы, чтобы увеличить возрастные границы. Пока вакцинировать мы можем людей только в возрасте от 18 до 60 лет. И, конечно, вакцинация ограничена нашими возможностями производства. Приступила к клиническим испытаниям вторая вакцина — другого типа. Уже не векторная (в первой используются штаммы аденовируса), а пептидная, которая будет иметь более широкие возрастные рамки, — это синтетическая вакцина, которая не содержит природного белка.

Второй способ получить иммунитет — переболев. Но вопрос в том, как переболеть. Если человек переболел тяжело — иммунитет образуется нестойкий и летальность при этой инфекции высокая, в первую очередь, за счет сопутствующих заболеваний, которые и способствовали заражению. Но и те, кто перенес вирус бессимптомно, это уже совершенно точно, получают антитела на очень короткий период — от месяца до трех.

Мы это видим по сотрудникам госпитальных баз, которых тестируем регулярно и проверяем, в том числе, на антитела. До 5% из них летом увидели, что уже перенесли заболевание без клинических проявлений. И где-то это медиков расслабило. И вот сейчас мы видим, что они болеют, но переносят клинически выраженные формы инфекции.

Точно так же наверняка мы пока не знаем, на какой срок возникает иммунитет при вакцинации: на полгода, на более длительный срок или пожизненно.

Наиль Фаттахов / Znak.com

— Многие боятся вакцинироваться, считая, что вакцина от коронавируса не безопасна. Так ли это?

— Конечно, как и любая другая вакцина, эта имеет реактогенность. В векторной вакцине аденовирус взят за основу. Но заболеть мы им не можем, так как часть, которая отвечает за его размножение, в организме удалена, а на освободившееся место вставлена часть коронавируса, тот самый S-рецептор, которым он прикрепляется к клеткам в организме человека. Таким образом, вакцина абсолютно безопасна: и заболеть коронавирусом мы не можем, и аденовирусом тоже. Но не всегда она переносится без каких-либо реакций, особенно при первой вакцинации. Еще одна особенность — это одна из немногих вакцин, которая поступает в замороженном виде и должна храниться и перевозиться при температуре -18 градусов. То есть вся наша холодовая цепь, используемая при транспортировке, требует коррекции. Ее достают только за полчаса перед постановкой. И вот эти дозы нужны были, чтобы понять, может ли вообще регион обеспечить ее перевозку и хранение. Отсюда же еще момент — так массово прививать население, как от гриппа, мы в этом случае не сможем.

— Что же сейчас делать людям?

— Вакцина будет, но надо подождать. Уже сейчас понятно, что массово для населения она появится не раньше первого полугодия 2021 года. Мы понимаем, что вся эта история с подъемом заболеваемости не закончится, пока не закончится сезон ОРВИ, то есть не раньше февраля-марта 2021 года. Прогнозировать плато или снижение тут неблагодарное дело. Остается одно — соблюдение масочного режима. Маска — это барьер. И дополняем мы его социальной дистанцией в 1,5-2 метра. То, что мы видим сейчас: нос открытый, или маски на подбородке, надетые еще в марте, это неправильно. Остаются слизистые. Как их защитить? Обрабатывать руки спиртосодержащим антисептиком. Но почему-то ни в одном магазине, кроме «Ленты», я не видел антисептика. Просят на входе — наденьте маску. А как я ее надену, если только что хватался руками за грязные ручки дверей магазина. Это не самые сложные вещи, и надо, чтобы они соблюдались. Абсурд — требовать надеть маску только на кассе перед расчетом. И, маска, конечно, должна использоваться не более двух-трех часов. Нужно просто понять, что маска не защищает от вируса, но является барьером, который значительно снижает количество вирусных частиц, как выделяемых больным, так и тех, что попадут на слизистые окружающих лиц. Причем маска должна быть на двух людях. А социальная дистанция позволит им еще и не долететь, так как наибольшая плотность аэрозоля на расстоянии 1,5-2 метра.

Наиль Фаттахов / Znak.com

— А что делать в школах? Дети не могут весь день сидеть в маске, но, как вы сами сказали, они могут являться носителями заболевания.

— К сожалению, дети по природе своей не смогут сидеть в маске. Ситуацию могут отчасти спасти те меры, которые принимаются: утренний фильтр, обучение по классам в одном кабинете, разное время прихода в школу, разные входы. И самое простое и полезное — регулярное проветривание. Это кажется банальным, но очень действенно. И дома не надо бояться проветривания даже в холодное время года.

— Как в этом случае быть учителям, которые ходят по классам?

— Учителя должны быть на 100% в масках — как на уроке, так и в других помещениях школы. Это мое сугубо личное мнение, так действующие документы обязывают педагогов быть в маске за пределами класса. По данным Роспотребнадзора, наиболее частое место заражения — это учительская.

— Стоит ли в данном случае хотя бы частично переводить школы на дистант?

— Те требования, которые уже введены: фильтр, термометрия, — их нужно соблюдать, чтобы минимизировать риск. Мое мнение — а здесь трудно принять истинно верное решение, потому что весна показала, что образование от тотального перевода на дистанционное обучение страдает — сейчас бы надо уйти на дистант или, как минимум (как это сделал ЧелГУ, переведя ряд факультетов на дистанционное обучение), делать это периодами, чтобы разрывать цепочки. Или, как это делает Москва, продлив каникулы. Нужно понять: может ли школа организовать разные входы, чтобы не пересекались потоки, разные смены. Если нет — уходить на дистант. Если есть случаи коронавируса в классе или 20% и более детей болеет ОРВИ, то решение о дистанте должен принять директор школы.

Наиль Фаттахов / Znak.com

— Есть ли смысл в рециркуляторах, которые устанавливают в классах и школах?

— Безусловно. Вирус очень не устойчив к ультрафиолету, поэтому мы летом видели снижение количества заболевших. Но это не исключает воздушно-капельного способа передачи инфекции, то есть от больного или от носителя — к здоровому. Но рециркуляторы надо правильно использовать. Любой бактерицидный излучатель эффективен при достаточной кратности воздухообмена не менее четырехратного. То есть за час воздух должен не менее четырех раз в этом помещении обновиться. Либо это должна быть действующая система вентиляции в школе, либо, если руководство знает, что она не эффективна, то проветривание в дополнение к рециркулятору. Это все можно замерить в рамках проводимой в учебном заведении программы по контролю за санитарно-гигиеническими мероприятиями. То есть если в школе не работает система вентиляции, то рециркулятор в непроветриваемом закрытом классе будет не эффективен. Следующий момент — срок действия лампы. Ее надо вовремя менять в зависимости от срока эксплуатации и наладить учет за ресурсом лампы. Иначе лампа будет светить, но работать неэффективно, и появится, напротив, более опасное жесткое излучение. Поэтому очень важна и влажная уборка, так как бактерицидный излучатель лучше работает во влажной среде. Каждые два часа — ручки, перила. Три раза в день — полы.

Все это комплекс мер. И каждая школа должна понять — может она его выполнять или нет, может ли она обеспечить масками и респираторами педагогов, защитить того сотрудника, который измеряет детям на входе температуру, так как он может контактировать с заболевшим ребенком? 

Это важные моменты. Вообще, коэффициент распространения коронавируса — это 3-4 человека на одного заболевшего при отсутствии средств защиты или невыполнении использования их. Если меры эффективны, то мы видим коэффициент 1 к 1 и даже меньше. Но нам нужно оценивать этот коэффициент не только по той статистике, что озвучивается, то есть по подтвержденным методом ПЦР случаям, а также с тем расчетом, что есть клинически подтвержденные случаи без идентификации вируса методом ПЦР. Это, как правило, когда инфекцию регистрируют на стадии пневмонии. При пневмонии ПЦР инфекцию зачастую не подтвердит, так как мы ее мазком из носоглотки просто не захватываем.

Наиль Фаттахов / Znak.com

— Если говорить о пневмониях, как вы оцениваете ситуацию в регионе?

— На начальном этапе распространения нельзя говорить об обычной классической пневмонии. Это так называемая интерцестиальная пневмония, которая дает позже на КТ эффект матовых стекол. Но такое поражение легких КТ может показать при любой вирусной инфекции.

Поэтому мне абсолютно непонятен ажиотаж вокруг КТ-диагностики. КТ — не лечит, но в той очереди вы можете заразиться любым другим вирусом. При первых признаках недомогания не нужно бежать в эту очередь на КТ, так поражение легких чаще развивается на 2-4 день болезни.

Нужно остаться дома, подумать об окружающих и постараться вызвать врача домой, добиться этого любыми способами, хотя порой это сложно. Не дозвонились участковому — звоните в страховую, в минздрав, ФОМС, руководству больницы. Уже участковый врач придет и оценит, в первую очередь, уровень сатурации, то есть насыщения крови кислородом. И если он на пульсоксиметре увидит, что сатурация ниже 94, плюс лихорадка и прочие признаки, тогда он определит — нужно ехать на КТ или нет. Именно по этой причине больным коронавирусом в Москве выдают пульсоксиметры, чтобы иметь возможность оставить человека лечиться дома, и он мог следить за своим состоянием. Мы такого себе не можем позволить, но участковый терапевт должен это делать. 

И не надо настаивать выдать направление на КТ. Поражение легких мы увидим у всех пациентов, но до 25% — оно не опасное во всех случаях, за исключением тех, где есть тяжелые сопутствующие патологии.

Причем врач, в первую очередь, при подозрении на COVID-19 — должен ориентироваться именно на уровень сатурации, так как прослушивание легких стетоскопом малоинформативно. Такова особенность заболевания — не слышно там ничего.

А КТ нужно, чтобы понять: вирусное это заболевание или бактериальной природы, при котором нужно другое лечение. По большому счету, такая диагностика нужна для стационара, чтобы подтвердить диагноз и правильно назначить лечение, не подвергнуть пациентов с внебольничными пневмониями другой этиологии заражению коронавирусной инфекцией. Да, это позволяет сделать КТ-исследование. Само поражение легких видно и на рентгеновском снимке, где, кстати, в разы меньше лучевая нагрузка. Это то же самое, как с мазками — ну сделаете вы ПЦР и что? Результаты и ПЦР важны, скорее, для эпидрасследования, которое должен проводить Роспотребнадзор, чтобы выявить контактных и выписать постановления для их изоляции.

— Если у человека пневмония, но по ПЦР вирус не подтвержден, должен ли информироваться Роспотребнадзор?

— Конечно. Обо всех случаях пневмоний, включая внебольничные, медики обязаны информировать Роспотребнадзор. Это работа участкового и врачей в стационаре — увидеть клиническую картину, результат КТ, установить, коронавирус это или нет, причем неважно, подтвержден ли он методом ПЦР, и отправить данные в Роспотребнадзор. По набору стандартных критериев можно установить — с этим заболеванием мы имеем дело или нет. Мероприятия все и при клинически подтвержденном случае, и при лабораторно подтвержденном — должны быть одинаковые.

В течение двух часов после выявления подозрения на COVID-19 должен быть проинформирован Роспотребнадзор, определен список контактов. Другое дело, как это работает на самом деле. 

Врач в госпитале или участковый должен вовремя передать данные в Роспотребнадзор, хотя дозвониться туда сейчас подвигу подобно, по своим сотрудникам знаем, санитарное ведомство — провести эпидрасследование и выдать предписания медицинской организации по месту жительства заболевшего и предписание контактным контактным для изоляции и так далее. Пока на каждом из этих этапов будут провалы — болезнь будет распространяться. Все описано пошагово. Повторюсь, врач, заподозрив ковид, должен передать данные сразу — пусть со знаком вопроса. Но это не работает. Этот момент тревожный и его надо дорабатывать. Важно работать именно по всем случаям коронавирусной инфекции — как лабораторно подтвержденной, так и в случае установления диагноза по клиническим показаниям.

Наиль Фаттахов / Znak.com

— Есть ли смысл начинать опрашивать пациента по контактным лицам уже после того, как он выздоровел и выписан, как это происходит в ряде случаев?

— Смысла немного, но хотя бы так. Дело в том, что вирус в редких случаях больные могут выделять до 90 дней. А минимум — две недели. Кстати, говорить тому больному, у кого вирус не подтвержден по ПЦР, что он не заразен — неправильно. До конца иммунологию вируса мы не знаем. Интересно, что смерть от ковида зачастую происходит при сильном иммунном ответе организма, когда возникает так называемый цитокиновый шторм. И иммунитет в тяжелых случаях приходится подавлять. Но на поздних стадиях заболевания всегда присоединяются бактерии, поэтому ковидная пневмония на поздних стадиях — вирусно-бактериальная. Именно поэтому при легком и средне-тяжелом течении болезни не всегда нужно стремиться в стационар, так как там часто циркулируют устойчивые к антибиотикам бактерии, которые могут ситуацию только ухудшить. Если вы заболели — добивайтесь вызова участкового врача или врача неотложной помощи из поликлиники по месту жительства на дом. Это должно происходить в первые сутки заболевания. Другого рецепта пока нет.

— Что делать, пока ждешь врача? Сбивать температуру, больше пить?

— Сбивать температуру, если она ниже 38, не нужно. Находиться дома, необходимо обильное питье, по возможности — принять противовирусные препараты при наличии, вызвать врача на дом. Скорую помощь перегружать нежелательно, так как никто не отменял тяжелые случаи и другие ситуации.

Наиль Фаттахов / Znak.com

— А нужно ли все же вакцинироваться от гриппа и как это может помочь?

— Грипп — это также тяжелое заболевание. Вакцинироваться нужно всем, начиная с шестимесячного возраста. Группам риска — обязательно, беременным — тоже обязательно, так будущая мама защитит ребенка. Тем более в этом году мы ждем достаточно сильные изменения штаммов гриппа, так называемый антигенный дрейф. Мы с такими штаммами не встречались. Вакцина с ними справится. После заболевания COVID-19 — через месяц после выписки, ОРЗ — две недели с момента выздоровления. Лицам пожилого возраста нужно привиться еще и от пневмококка, так как первая бактерия, которая присоединяется при ковиде в качестве возбудителя пневмонии, — пневмококк. Вакцина совершенно безопасна и достаточно эффективна.

— Есть разница: российская или зарубежная вакцина?

— Нет, российская вакцина эффективна и обладает низкой реактогенностью. Если вы хотите чего-то особенного, то можете поискать в аптеках не трехвалентную (два вируса А и вирус В), а квадривалентную вакцину (к этой троице добавлен еще один штамм вируса гриппа В). Тогда это будет обоснованно. Никаких преимуществ у французской или американской вакцин нет. Конечно, вакцина не защитит от коронавируса, но защитит от гриппа, который пока не циркулирует в Челябинской области, и позволит избежать одновременного заражения этими грозными заболеваниями.

— Каков у нас все-таки коллективный иммунитет к коронавирусу?

— Более точный ответ хотелось бы получить от регионального Роспотребнадзора, который полные данные так и не озвучивал ни разу. В Москве — это порядка 30%. Примерно такие цифры и у нас. Но, повторюсь, иммунитет нестойкий. Он в целом нарастает, хотя не достаточен для защиты популяции. Чтобы разорвать цепочку, нам нужно 70%, а то и выше. Но переболеть всем — это плохой вариант. Заболевание тяжелое, пневмония лечится очень долго, потом значительный период реабилитации, и сейчас стационары заполнены, затрачиваются огромные ресурсы.

— Арбидол в аптеках скупили, но ведь многие считают, что это выброс денег.

— Арбидол эффективен при легком течении и своевременном начале лечения. Это коммерческое название препарата, а международное — «умифеновир». Препарат выпускается и с другими коммерческими наименованиями. Он показан при лечении и профилактике коронавируса. Легкие формы он лечит. Появился новый препарат — «Фавипиравир» (это тоже международное название). Препарат очень дорогой и неоднозначный, поэтому назначать его должен только врач. Ситуация сейчас осложняется тем, что люди очень обеспокоены ситуацией, и это мешает, так как именно эти люди занимают лишнее время на КТ, а другие, напротив, не верят ни во что и поступают на 8-10 день заболевания, а это очень поздно. На этом этапе противовирусную терапию начинать бессмысленно, препараты наиболее эффективны в первые сутки или до 72 часов с начала заболевания, с 8 суток заболевания их назначение бессмысленно. Поэтому я еще раз напомню про маски, дистанцию, гигиенические навыки. Если заболел — останься дома, вызови врача на дом (даже если это придется делать через горячую линию) и не думай, что мазок и КТ — это панацея.

Наиль Фаттахов / Znak.com

Мы живем не в тех условиях, в которых жили год назад, и нам надо к ним адаптироваться и понять ситуацию. Один из примеров, это ситуация в отделениях, не специализированных по лечению новой коронавирусной инфекции. Вы помните, как в апреле–июне нас сотрясали ситуации, связанные с внутрибольничными очагами заболеваний. Собственно, пандемия у нас в регионе стартовала с крупной вспышки в городской больнице Златоуста. Сейчас таких ситуаций практически нет. Это потребовало огромной перестройки мышления медицинского персонала и технологий госпитализации, малочисленной армии эпидемиологов медицинских организаций. Введенные тестирования, обсервация госпитализированных и соблюдение палатного режима больными, порядка использования средств индивидуальной защиты персоналом дали свои результаты. Хотя отдельные нарушения с печальными последствиями имеют место. Но это позволяет сохранять плановую помощь при других заболеваниях, которые никуда не ушли. Значит, и мы все вместе сможет наладить этот неудобный, но так необходимый в нынешних условиях масочный режим.

Поэтому важно постараться не заболеть. Иначе, как шутят в одной социальной рекламе на Западе — не хочешь носить маску, будь готов к тому, что тебя будет интубировать акушер-гинеколог. В этой злой шутке вся боль нашей нынешней жизни, в результате оптимизации, в первую очередь. 

А течение заболевания потребовало значительно расширить службу интенсивной терапии. Как бы ни было трудно, аппаратуру-то можно купить относительно быстро, а подготовка высококвалифицированного специалиста — это практически десятилетие. Пострадали инфекционисты, так и не создана полноценная служба эпидемиологов медицинских организаций. Поэтому — проще защититься и не болеть. Ничего нового здесь не изобретешь.

Подпишитесь на рассылку самых интересных материалов Znak.com
Новости России
Internal Server Error
Internal Server Error
Internal Server Error
Internal Server Error
Internal Server Error
Internal Server Error
Internal Server Error
Internal Server Error
Internal Server Error
Internal Server Error
Отправьте нам новость

У вас есть интересная информация? Думаете, мы могли бы об этом написать? Нам интересно все. Поделитесь информацией и обязательно оставьте координаты для связи.

Координаты нужны, чтобы связаться с вами для уточнений и подтверждений.

Ваше сообщение попадет к нам напрямую, мы гарантируем вашу конфиденциальность как источника, если вы не попросите об обратном.

Мы не можем гарантировать, что ваше сообщение обязательно станет поводом для публикации, однако обещаем отнестись к информации серьезно и обязательно проверить её.